Monica Freitas

Cross-linking

Sistema de Radiação para Cross-linking corneano.

Ceratocone: Definição e conceitos.

O ceratocone é uma alteração corneana indolor, não inflamatória, não contagiosa, sendo bilateral em aproximadamente 90% dos casos. Não manifesta preferência por sexo e ocorre na proporção de 1 caso para 2.000 indivíduos, da população em geral. Freqüentemente os pacientes queixam-se de mudanças constantes na refração ou grau de seus óculos, que deixam de fornecer visão adequada, em geral, em virtude de elevação do astigmatismo irregular. Na maioria dos casos, inicia-se na adolescência, podendo evoluir, até por volta dos 40 anos. A partir dessa idade, na maioria dos casos, ocorre uma estabilização espontânea da alteração. Durante o período de atividade da doença, entretanto, a sua progressão pode ser muito variável, sendo que em alguns casos seu curso é lento e o paciente pode obter boa acuidade visual apenas com o uso dos óculos. Apenas a minoria tem evolução rápida e requer lentes de contato rígidas ou, em casos esporádicos, transplante de córnea.

Único procedimento curativo para o ceratocone, o transplante de córnea, como todo procedimento cirúrgico, pode estar associado a complicações, tais como: alto astigmatismo, rejeição, infecção, glaucoma, catarata e doenças relacionadas à superfície ocular. Óculos e lentes de contato não conseguem estabilizar a doença, nem tampouco curá-la. Servem apenas para proporcionar uma visão satisfatória ao paciente, em casos nos quais o ceratocone não é tão avançado.

O Cross-link corneano tem como proposta evitar que ocorra a progressão da doença, ou seja, o afinamento progressivo da córnea e o aumento da curvatura da mesma. Já os implantes de anéis intracorneanos visa aplanar a curvatura corneana central, tornando-a mais regular, com o objetivo de melhorar a visão, seja com óculos e/ou lentes de contato fluorcarbonadas. Em casos nos quais o astigmatismo não é muito elevado, consegue-se, em geral, uma visão satisfatória com óculos e naqueles com altos astigmatismos, torna-se necessário o uso de lentes rígidas, para alcançar uma boa visão. Nos casos em que existem opacidades corneanas centrais e/ou curvatura corneana muito elevada (em geral acima de 70 dioptrias) e/ou espessura corneana muito baixa (inferior a 400 micra), recorre-se ao transplante de córnea.

Sistema de Radiação para Cross-link corneano:

Corresponde a uma técnica relativamente nova para o fortalecimento do tecido corneano, através da aplicação de radiação ultravioleta à superfície corneana previamente tratada com Riboflavina tópica (gotas) com o objetivo de reduzir, ou mesmo paralizar a progressão do afinamento corneano que ocorre nos ceratocones e nas ectasias corneanas em geral. Trata-se de um processo já conhecido na ortopedia e odontologia. Técnica desenvolvida pelo Dr. Theo Seiler- médico oftalmologista da Universidade de Zurique, na Suíca, o tratamento pelo cross-linking visa aumentar o número de ligações covalentes, intra e interfibrilares do colágeno corneano, pela oxidação fotosensibilizada, levando a estabilização da força biomecânica da mesma.

Início do cross-link (CXL) no Brasil e no mundo:

O início do tratamento deu-se na Suiça, há cerca de 13 anos, através dos estudos realizados pelo Dr. Theo Seiler, já com milhares de casos realizados.

Em geral, os portadores de ceratocone apresentam um afinamento e encurvamento corneano progressivos, o que leva a astigmatismos elevados e distorção das imagens acentuada, em muitos casos tornando imperativa, a realização de transplante corneano, com o objetivo de restabelecer o sistema óptico, e recuperar a visão.

Através da realização do tratamento de cross-linking se pretende provocar um endurecimento da córnea, para fazer frente à evolução do afinamento corneano.

No Brasil, vem sendo realizado em alguns centros nos últimos dois anos, seguindo protocolos clínicos, para avaliação dos resultados obtidos

Indicações para a realização do cross-link:

Em pacientes portadores de ceratocone, desde que a córnea apresente espessura superior a 400 micra, em casos de degeneração marginal pelúcida, em ectasias que se manifestaram após cirurgias refrativas, nos ceratocones recorrentes após transplante de córnea, e em alguns casos de infecções e melting corneano também tem sido sugerido o seu uso.

Pré-requisitos para a realização do tratamento pelo Cross-link:

É indispensável que a espessura corneana seja maior ou igual a 400 micra (para a proteção do endotélio, ou face interna da córnea), que a curvatura corneana seja inferior a 70 dioptrias, sem que haja cicatrizes corneanas centrais, sem história de Herpes ocular e que o paciente não esteja em fase de gestação.

Como é realizado o tratamento:

O procedimento é realizado dentro de um ambiente estéril, ou seja, de uma unidade cirúrgica com o paciente deitado, sob anestesia tópica, através do uso de colírio anestésico.

O epitélio da córnea é retirado através de um processo de raspagem, com um instrumento especial e gotas de colírio de Riboflavina a 0.1%numa solução de Dextran a 20% são aplicadas à superfície corneana a cada cinco minutos, durante trinta minutos, que é o tempo necessário para que a córnea esteja totalmente impregnada pela Riboflavina.

O colirio de Riboflavina 0.1% tem uma cor amarela intensa e após um período de 30 minutos, o paciente é examinado em um microscópio especial (biomicroscópio ou lâmpada de fenda) com a finalidade de assegurarmos que o medicamento tenha sido realmente absorvido pelo tecido corneano. A riboflavina tem como objetivo a proteção da camada mais interna da córnea, denominada endotélio corneano.

A próxima etapa é o posicionamento do paciente sob o microscópio cirúrgico, tendo as pálpebras adequadamente imobilizadas por um afastador especial e a seguir, após a calibração do aparelho emissor da radiação Ultravioleta A, inicia-se a irradiação, num comprimento de onda de 370 nm, a uma distância de 1 cm da superfície ocular por 30 minutos, utilizando uma energia de 3mW/cm2.

A última etapa corresponde à colocação de uma lente de contato terapêutica, até a completa recuperação do epitélio corneano que foi removido no início do procedimento, o que irá ocorrer cerca de cinco a sete dias após o procedimento. No pós-operatório utilizamos colírios antibióticos e o paciente é examinado diariamente, até a retirada da lente de contacto e a seguir observado com 7 dias, 30 dias, 3 meses, 6 meses e após 1 ano do tratamento.

O uso de Lentes de Contacto é liberado após 30 dias do procedimento, observando que em virtude da alteração da curvatura corneana proporcionada pelo tratamento, uma nova lente deverá ser adaptada.

Atualmente alguns cirurgiões combinam a realização do Cross-link com o implante de anéis intracorneanos (Intacs ou Ferrara) visando alcançar um melhor nível de rigidez corneana (CXL) e de aplanamento do centro da córnea (Implantes corneanos) para obter uma melhor recuperação visual.

O futuro do Cross-link:
O tratamento “Cross-link do colágeno corneano com Riboflavina” ou CXL, como é conhecido internacionalmente, ou simplesmente “Crosslink” aqui no Brasil, sem dúvida é uma técnica promissora. Os estudos iniciais mostram que a utilização da técnica aumenta a resistência biomecânica da córnea, interrompendo a evolução do ceratocone, sendo que em alguns casos há necessidade de re-tratamentos em aproximadamente 3 a 4 anos.

O uso da técnica do CXL em conjunto com o implante de anéis intracorneanos também é promissor, não cura o ceratocone, mas permite um aplanamento da córnea e a diminuição das irregularidades da córnea e com a adição do “crosslink” em casos iniciais, é possível se obter uma visão satisfatória, com ou sem correção de óculos. Em outros casos, ainda existe a necessidade de se adaptar lentes de contato, preferencialmente as rígidas gás permeáveis, por proporcionarem melhor acuidade visual e melhor resposta fisiológica da córnea.

Resultados do Cross-link:
Embora o tratamento tenha como objetivo o aumento da rigidez da córnea (força biomecânica) e não a melhora da visão do paciente, foi observado em alguns estudos, que cerca de 25% das pessoas submetidas ao tratamento obtiveram a melhora de uma linha de visão e a redução da Curvatura corneana central ocorreu em 70% dos casos. Estes resultados foram alcançados em torno de 90 dias após a realização do procedimento, sendo que no primeiro mês de pós-operatório ocorre em geral, uma redução da visão, fruto de leve opacidade corneana decorrente do tratamento.

Conclusão:
O Cross-link talvez seja uma nova maneira combater a progressão das ectasisas corneanas, levando a uma significativa redução da necessidade de transplantes corneanos nos casos de ceratocone.

Devido à simplicidade e ao baixo custo do tratamento, talvez seja melhor aceito pelos médicos e pacientes. Resultados a longo prazo e novos estudos, são necessários, para avaliar a duração do efeito de endurecimento na córnea.